신 청 인 | 구비서류 |
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환자본인 | 신분증 확인한 직원성명 : (서명) |
배우자, 부모, 조부모, 시부모, 장인, 장모, 자녀, 손자녀 | □ 신청인 신분증 사본 □ 가족관계증명서 혹은 주민등록등본 등 □ 환자 신분증 사본 □ 사본발급 동의서 |
형제자매, 며느리, 사위, 친구, 직장동료, 지인, 보험회사 | □ 신청인 신분증 사본 □ 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 □ 환자 신분증 사본 □ 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 |
환자가 사망, 의식불명, 중증의 질환으로 자필서명을 할 수 없는 경우 |
□ 신청인 신분증 사본 □ 가족관계증명서 혹은 주민등록등본 등 □ 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 확인할 수 있는 서류 |